Manual de Endodoncia

MANUAL DE ENDODONCIA

 

DESCRIPCIÓN GENERAL

La Endodoncia representa una de las disciplinas básicas en la práctica de la odontoestomatología; la recuperación funcional de las piezas dentales dañadas por los procesos cariogénicos destructores representa un desafío y una obligación por parte del odontólogo que desea garantizarles tratamientos a los pacientes al paso de los tiempos.

El conocimiento del sistema dentinopulpar y de los tejidos de soporte, sus patologías y las dinámicas fisiopatológicas que gobiernan las transformaciones, suministran una base científica fundamental para el desarrollo del proceso de diagnóstico, terapia y pronóstico típicos de todo acto médico, a lo cual la endodoncia no puede sustraerse.

En el texto, una gran cantidad de ilustraciones y esquemas guían al lector a través de todas las fases del tratamiento endodóntico, no solo sobre piezas dentales que nunca fueron sometidas a este tipo de tratamiento, sino también sobre aquellas que han experimentado el fracaso terapéutico.

El estudio de las diversas técnicas a disposición del clínico permite orientar al odontoestomatólogo en las difíciles selecciones que el mercado ofrece a diario.

Los tratamientos más simples y aquellos más complejos son estudiados a través de descripciones esquemáticas de los pasos clínicos, junto con las colaboraciones científicas recientes y ricas en información teórica fundamental para comprender el razonamiento inspirador.

Un especial cuidado debe ser brindado a los pacientes especiales, como los niños y los ancianos, quienes con mayor frecuencia son sometidos a terapias endodónticas; también hay un capítulo dedicado a los pacientes discapacitados.

Un panorama multifacético fruto de la interacción entre muchos autores, los cuales renuevan las mejores competencias de la Sociedad Italiana de Endodoncia.

 

DIRIGIDO A: Odontoestomatólogos.

 

CONTENIDO

CAPÍTULO 1   Aspectos biológicos del sistema dentinopulpar y de los tejidos periapicales

Embriogénesis

Desarrollo del órgano dental

Etapa de la lámina dental (6.ª-7.ª semana de desarrollo, longitud 12-15 mm)

• Etapa del brote o yema    
• Etapa del casquete (11.ª semana del desarrollo)
• Etapa de la campana (14.ª semana del desarrollo)

Formación de la corona

Formación de la raíz

Estructura y fisiología de la pulpa

Introducción

Histología y fisiología del órgano dentinopulpar

Pulpa dental

• Dentina

Funciones de la pulpa dental

Relaciones entre endodonto y periodonto

Fisiopatología de la pulpa

Introducción

Etiología de la flogosis pulpar

Fisiopatología pulpar

Respuesta pulpar a los estímulos irritativos

• Respuesta inflamatoria a los agentes patógenos: las respuestas a los agentes bacterianos

Definición de pulpa sana y pulpa patológica

Reabsorción

Correlación de la sintomatología clínica con la patología pulpar

Fisiopatología de las inflamaciones periapicales

Periodontitis apical

Definición

• Epidemiología
• Etiología

Mecanismos de formación de las lesiones inflamatorias de los tejidos periapicales

• Penetración intratubular de las bacterias a través de los procesos cariogénicos
•  Evolución del proceso inflamatorio en los tejidos periapicales

Clasificación de las lesiones inflamatorias

• Granuloma
• Quistes
• Diferencias clínicas entre quistes y granulomas

Periodontitis apical aguda

Infecciones extrarradiculares

Cicatrización

Periodontitis apicales no bacterianas

Microbiología endodóntica

Selección actuada del ambiente y de la nutrición

Biopelículas bacterianas

Métodos de estudio para la identificación de las especies microbianas

Flora bacteriana en los conductos no tratados

Flora bacteriana en los conductos tratados

•  Microbiología de los conductos con infección persistente

Diferencias ecológicas entre conductos no tratados y tratados endodónticamente

Propiedades de las especies asociadas con la patología persistente

• Enterococcus faecalis: el principal indiciado en el fracaso de los retratamientos

Condiciones para la persistencia de la infección

Conclusiones

CAPÍTULO 2   Elementos diagnósticos

Dolor odontógeno

Transmisión del dolor

Consideraciones clínicas

Odontalgia

• Caries dental
• Pulpitis aguda  
• Periodontitis apical aguda
• “Flare-up” o periodontitis apical aguda postratamiento endodóntico
• Síndrome del diente fisurado
• Fractura dental
• Exposición de la dentina y del cemento

Dolor por bruxismo

Dolor iatrogénico

Odontalgia atípica

Dolor por síndrome del septum

Dolor posoperatorio

Diagnóstico en endodoncia

Introducción

Anamnesis médica y sus implicaciones clínicas

Contraindicaciones médicas generales para la realización del tratamiento endodóntico

Pacientes hepatópatas o con problemas del tracto digestivo o urogenital

Recorrido diagnóstico

• Anamnesis odontológica
• Examen clínico
• Pruebas clínicas
• Hallazgos anamnésicos y diagnóstico preliminar

Cuadros patológicos a ser diagnosticados

• Patología pulpar: cuadros clínicos
• Patología periapical: cuadros clínicos

Cuadros clínicos peculiares

Síndrome del diente fisurado

• Lesión endoperiodontal e interrelaciones endoperiodontales
• Fractura vertical de la raíz

Emergencias endodónticas

Introducción

Tipologías de las emergencias

Clasificación

Dolor no odontógeno

Gingivitis

Neuralgia del trigémino

Artromiopatías

• Sinusitis
• Otitis media
• Aftas (estomatitis aftosa recurrente – EAR)

Herpes simplex

Trismos

Sialolitiasis

Infarto al miocardio

Plan de tratamiento en endodoncia

Historia clínica

Definición y contenidos

• Anamnesis
• Diario clínico
• ¿Papel o archivo digital?

Consentimiento informado

• Normativas esenciales

Análisis del nivel de dificultad

Radiología endodóntica

Introducción

Formación de los rayos X

Calidad de la imagen

Radiología bidimensional    

• Uso de la radiología bidimensional en endodoncia
• Limitaciones de la radiología bidimensional

Radiología volumétrica

¿Qué es la CBCT?

CAPÍTULO 3   Instrumental endodóntico

El dique de goma y sus accesorios

Introducción

Instrumental

• Hoja de goma
• Perforador de dique
• Portagrapa
• Arcos
• Grapas
• Sistemas auxiliares

Técnicas de aplicación

• Técnica del arco continuo
• Técnica de la aleta
• Técnica de colocación inicial de la grapa
• Técnica de colocación inicial de la goma

Aislamientos complejos

• Muñones protésicos
• Dientes pilares protésicos de puentes
• Dientes con corona clínica gravemente comprometida por caries y/o fractura que necesitan intervención periodontal

Sistemas de aumento y microscopio operatorio

Introducción

Resultados del tratamiento endodóntico con el uso de aumento

Principios de óptica

• Profundidad de campo
• Distancia operatoria
• Aumento
• Poder de resolución
• Microscopio operatorio

Anatomía del microscopio operatorio

• Cuerpo óptico
• Brazo y soporte
• Accesorios

Documentación de video y fotográfica con el microscopio operatorio

Regulaciones del microscopio operatorio

Instrumentación en níquel-titanio para la preparación del conducto radicular

Introducción

Propiedades de la aleación níquel-titanio

Características ideales de los instrumentos endodónticos

Ventajas y limitaciones de la instrumentación rotatoria en níquel-titanio y variaciones anatómicas

Factores que influencian la actuación clínica de los instrumentos rotatorios en níquel-titanio

• Diseño
• Sistemas operativos
• Motores endodónticos
• Modalidades de uso clínico

Nuevos procesos productivos

Instrumentos para el modelado del conducto radicular

Introducción

Incidencia de fractura

Mecanismo de fractura

• Fractura por torsión
• Fractura por fatiga cíclica  
• Prevención de las fracturas

Instrumentos en níquel-titanio

• Instrumentos de primera generación
• Instrumentos de segunda generación
• Instrumentos de tercera generación
• Instrumentos para el “glide path” (patrón de deslizamiento)
• Instrumentos desechables con movimiento reciprocante o “single file technique” (técnica del instrumento único)

Microendodoncia: reseña de ergonomía

Introducción

• Procedimiento operativo
• Economía de los movimientos
• Movimientos elementales o estándar

Lesiones correlacionadas con los diversos procedimientos

• Desórdenes musculoesqueléticos
• Biomecánica postural y DME

Postura ideal

Ergonomía en odontología microscópica

Activación de los irrigantes

Dispositivos para la irrigación del conducto radicular

Agujas y jeringas

Cepillos endodónticos

Activación manual con limas o conos de gutapercha

Calor

Ultrasonido

Subsonido

• Sistema Endoactivator

Gradientes de presión

• Sistema EndoVac

CAPÍTULO 4   Tratamiento radicular primario

Pretratamiento

Indicaciones y objetivos del pretratamiento

• Higiene dental
• Control de las infecciones
• Premedicación
• Manejo de la ansiedad y del dolor

Cómo manejar la ansiedad

• Iatrosedación
• Farmacosedación
• Anestesia

Anestesia del maxilar superior

• Inyección supraperióstica (infiltración local, anestesia del plexo)
• Nervio maxilar (V2)
• Nervio mandibular
•  Anestesias locales adicionales

Morfología dentaria y acceso al espacio endodóntico

Reseña histórica

Objetivos del capítulo

Fase preoperatoria

• Radiografía intraoral
• Aislamiento del campo y restauración preendodóntica

Características de la cavidad de acceso

• Visibilidad
• Eje de introducción de los instrumentos
• Remoción del contenido orgánico
• Amplitud    
• Abordaje conservador
• Microscopio y fuentes ultrasónicas

Variables anatómicas y técnicas operatorias

• Incisivo central superior
• Incisivo lateral superior
• Incisivo central-lateral inferior
• Canino superior e inferior
• Primer premolar superior
• Segundo premolar superior
• Primer premolar inferior
• Segundo premolar inferior
• Primer molar superior
• Segundo molar superior
• Primer molar inferior
• Segundo molar inferior

Conclusiones

Modelado

Codificación y evolución de los conceptos y de las técnicas de modelado

Modelado del conducto radicular: conceptos generales actuales

• Fases preliminares
• Anatomía y clínica

Sistemas de análisis de las curvaturas

Longitud de trabajo

• Límite apical y concepto de longitud de trabajo variable
• Determinación electrónica
• Determinación visual

Concepto de conicidad continua

Modelado con instrumentos rotatorios en Ni-Ti

• Indicaciones clínicas
• Posible secuencia típica
• Instrumentos reciprocantes

Planificación del modelado

• Conductos simples
• Conductos medios
• Conductos complejos
• Conductos anómalos o alterados

Modelado y obturación del conducto radicular

Obturación

Objetivos

Extensión del llenado

Obturación con materiales diversos

• Materiales sólidos
• Cementos y pastas
• Gutapercha

Técnicas para el uso de la gutapercha

• Condensación lateral
• Condensación vertical en caliente
• Condensación termomecánica

Onda continua de condensación

•      Consideraciones sobre la onda continua de condensación
•      Inyección directa de gutapercha termoplastificada
•      Sistema de obturación con gutapercha dispensada a través de sistemas de transporte

Consideraciones sobre las técnicas de obturación con dispositivos de transport

Obturación ortógrada con MTA 

CAPÍTULO 5   Técnica de desinfección intrarradicular

Ambiente endodóntico antes, durante y después del tratamiento endodóntico

Biopelícula

Irrigantes en endodoncia

Hipoclorito de sodio

Clorhexidina

EDTA

Ácido cítrico

Nuevos irrigantes

Problemáticas inherentes a la acción de los irrigantes

Lavados intrarradiculares

Dinámica de los irrigantes

Técnicas de implementación de la actividad de los agentes irrigantes

Agitación manual

Ultrasonidos

• PUI
• UNI

Sistemas sónicos

Irrigación por presión negativa

Sistemas combinados

Fotoactivación

Conclusiones

CAPÍTULO 6   Retratamiento radicular en los fracasos endodónticos

Preparación para el retratamiento

Retratamiento

“Disassembling”

•      Estrategias en función del tipo de restauración

Remoción de obstáculos extrarradiculares

Presencia de una corona protésica que debe ser removida para que pueda ser sacrificada

Presencia de una corona protésica que debe ser removida para que pueda ser reutilizada

Presencia de una corona protésica que no puede ser removida

Presencia de una restauración coronal en amalgama o resina compuesta

Presencia de un muñón artificial

Obstáculos intrarradiculares

Obstáculos naturales: calcificaciones

• Clasificación etiológica de las calcificaciones
• Clasificación topográfica de las calcificaciones
• Clasificación morfológica-estructural de las calcificaciones

Obstáculos iatrogénicos

• Retenciones intrarradiculares: pernos intrarradiculares
• Retenciones intrarradiculares en amalgama o resina compuesta
• Materiales de obturación intrarradicular
• Obstrucción radicular, escalones, falsas vías
• Instrumentos fracturados en el conducto radicular

Perforaciones iatrogénicas

Definición y clasificación

Diagnóstico

Tratamiento

• Perforaciones al nivel del tercio cervical
• Perforaciones del tercio medio
• Perforaciones del tercio apical

Pronóstico de las lesiones relacionadas con las perforaciones

CAPÍTULO 7   Restauración de dientes tratados endodónticamente

Conceptos de biomecánica

Del diente natural al diente tratado endodónticamente

Características de los materiales de restauración

Evolución de los conceptos de retención y resistencia de la restauración posendodóntica

Estructura dentaria residual

Posición del diente en la arcada

Efecto férula

Cuándo utilizar un perno intrapulpar

Tipos de pernos intrapulpares

Del muñón artificial a los pernos en fibra

Indicaciones clínicas para el uso de los pernos en fibra

Conservación de tejido dental en la preparación del “post-space”

Cementado

Restauración coronal

Restauración coronal directa

Restauración coronal indirecta

CAPÍTULO 8   Responsabilidad profesional en el ámbito endodóntico

Posibles causas del aumento de los contenciosos

Información y consentimiento informado

Aspectos técnicos de la responsabilidad profesional

Lineamientos guía

Complicaciones

Procesos infecciosos de los tejidos blandos

Ejemplos de la información a ser suministrada al paciente

Problemas relacionados con el personal del consultorio dental

Conclusiones

CAPÍTULO 9   Patología endodóntica de la edad evolutiva

Introducción

Procesos cariogénicos en la edad evolutiva: problemas pulpares y apicales-periodontales en los dientes permanentes

Encapuchado de la pulpa dental

Eventos traumáticos en los dientes permanentes

Epidemiología

• Distribución de acuerdo con la edad y el sexo
• Localización de las lesiones dentales
• Variaciones estacionales

Etiología

• Causas dentales con respecto a la edad
• Causas anatómicas predisponentes
• Causas predisponentes con respecto a las condiciones generales

Patogénesis

Diagnóstico en el paciente con trauma dental

Anamnesis

Estudio objetivo

Estudio instrumental

Plan de tratamiento

• Fractura coronal simple o complicada
• Fracturas coronorradiculares
• Fracturas radiculares
• Luxaciones
• Avulsiones

Conservación o eliminación de la pulpa dental en los diversos estados patológicos

Diente inmaduro

• Problemática clínica

Conservación de la pulpa dental

Tratamientos endodónticos en los dientes con pulpa degenerada y con ápice inmaduro

Regeneración pulpar

Tratamiento endodóntico en los dientes deciduos

• Técnica clínica operatoria

 

CAPÍTULO 10   Lesiones endoperiodontales

Consideraciones anatómicas

Foramen apical

Conductos laterales y accesorios

Túbulos dentinarios

Etiopatogénesis de las lesiones del aparato de sostén

Cuadros clínicos

Lesión periodontal

Lesión endodóntica

Lesión endoperiodontal combinada

Diagnóstico

Anamnesis

Estudio objetivo

Procedimientos diagnósticos clínicos

• Estudio radiográfico
• Prueba de sensibilidad pulpar
• Trayectos fistulosos y sondeo diagnóstico

Parámetros de diagnóstico diferencial

Plan de tratamiento y secuencias terapéuticas

CAPÍTULO 11   Terapia farmacológica en endodoncia

Manejo del dolor

Orígenes del dolor endodóntico

Razonamiento de la terapia inflamatoria

Tipo de medicamentos

Utilización y momento de uso de los medicamentos para el manejo del dolor endodóntico

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

• Clasificación
• Mecanismos de acción
• Farmacocinética y precauciones para el uso
• Eficacia
• Posología

Profilaxis y terapia con AINES en endodoncia

• AINES en el pretratamiento
• AINES en el postratamiento
• AINES en la urgencia
• Otros AINES

Paracetamol

• Mecanismos de acción
• Farmacocinética y precauciones para su uso
• Eficacia del paracetamol y combinaciones

Paracetamol en endodoncia

Opioides

• Mecanismos de acción
• Farmacocinética y precauciones para su uso
• Eficacia de los opioides

Opioides en endodoncia

Corticoesteroides

•  Mecanismos de acción y precauciones para su uso

Glucocorticoides en endodoncia

• Glucocorticoides en el pretratamiento
• Glucocorticoides en la emergencia

Procesos infecciosos: los antibióticos en endodoncia

Bacterias y patologías asociadas: etiología de la infección

• Infección primaria
• Infección secundaria y persistente
• Infecciones sintomáticas

Bacterias y tratamiento radicular

Clases de antibióticos utilizables en endodoncia

• Penicilinas
• Macrólidos
• Metronidazol
• Tetraciclinas y fluoroquinolonas

Prescripciones antibióticas aconsejadas en los diversos escenarios clínicos

• Profilaxis
• “Flare-up”
• Terapias asociadas con las patologías pulpares y periapicales

CAPÍTULO 12   Endodoncia quirúrgica

Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico

Indicaciones generales

Evaluaciones preoperatorias

Contraindicaciones

Instrumental y aparatología

• Visión e iluminación

Técnica operatoria

Anestesia

Planificación y diseño del colgajo

Incisión y elevación del colgajo

Medición de la longitud de la raíz

Brecha ósea

Rescisión apical

Identificación de la anatomía

Ejecución de la cavidad retrógrada

Secado de la cavidad y control del sangrado

Sellado retrógrado

Sutura

Control, remoción de la sutura y seguimiento

Evidencia de los resultados alcanzados por la técnica

CAPÍTULO 13   Endodoncia en la edad geriátrica

Paciente anciano: una población en crecimiento

El diente en el paciente anciano

Endodoncia en el paciente anciano: aspectos clínico-prácticos

Anamnesis

Diagnóstico

Tratamiento

• Aislamiento del campo operatorio y pretratamiento endodóntico
• Cavidad de acceso
• Limpieza, modelado, obturación del sistema de conductos radiculares
• Restauración posendodóntica
• Endodoncia quirúrgica

CAPÍTULO 14   Endodoncia en el paciente discapacitado

Consideraciones éticas y morales para el tratamiento de las personas discapacitadas

Deducciones

Tipo de abordaje

Enfermedad de la pulpa en el paciente discapacitado

Estudio clínico

• Anamnesis patológica remota
• Anamnesis patológica próxima
• Estudio objetivo extraoral
• Estudio objetivo intraoral
• Prueba de vitalidad
• Estudio radiográfico

Consideraciones sobre los pacientes sometidos a terapia endodóntica en AG o SP

• Evaluación de las dificultades
• Evaluación de la necesidad operatoria
• Protocolo operatorio

 

ACERCA DEL AUTOR

Elio Berutti: Profesor Ordinario de Enfermedades Odontoestomatológicas - Enseñanza de la Endodoncia.
Universidad de los Estudios de Turín - Departamento de Ciencias Quirúrgicas