Anestesia del Miembro Superior

DESCRIPCIÓN GENERAL

La anestesia del miembro superior cobró relevancia principalmente con la llegada de una parte de la cirugía de mano así como con la llegada de la cirugía artroscópica y de prótesis del hombro.

Se puso especial cuidado en los capítulos sobre anatomía y anatomía topográfica de la región en la que nace y se desarrolla el plexo braquial, proporcionando imágenes apropiadas, asistidos en este propósito por la preciosa colaboración de Eduard Egarter Vigl, anatomista de la Escuela de Mónaco de Baviera, Jefe del Hospital Regional de Bolzano, famoso en todo el mundo por sus estudios e investigaciones sobre la momia del Similaun. Creemos que un buen conocimiento de anatomía es esencial para el anestesiólogo que debe atravesar tejido, fascia y músculos; evitando los vasos, las meninges y la serosa, así esté dotado de dos instrumentos importantes como la electroestimulación y ultrasonido. Las dos últimas décadas del milenio fueron testigo de la gran revolución de la electroestimulación, que definitivamente reemplazó al antiguo método de parestesia provocada por la picadura del nervio. Además, con la parestesia era difícil de determinar, aun con un paciente tranquilo y cooperativo, cuál nervio exactamente había que estimular: la sensación causada en general era fuerte, desagradable e inexacta.

“La neuroestimulación es una herramienta única porque permite hacer evidente la relación directa entre la anatomía y fisiología.” Así es como el Dr. Alain Borgeat hablaba sobre la electro neuro estimulación aplicada al bloqueo axilar “… la neuroestimulación es una maravillosa herramienta de enseñanza: en cuestión de dos minutos se puede demostrar la triple inervación del pulgar: la abducción (radial), la aducción (cubital), la oposición (mediana). Ningún residente podrá olvidar esa lección... “

En el tercer milenio, la gran novedad viene dada por el uso de la eco guía que con el perfeccionamiento de la tecnología se está volviendo más y más preciso sobre todo en su capacidad de resolución. Esta es una técnica capaz de mostrar los distintos nervios y proporcionar una ayuda innegable, pero sin estar en capacidad de analizarlos y esa es una de sus limitaciones. Por esta razón, no se puede prescindir del uso simultáneo de la electroestimulación, también debido a que en la mayoría de los equipos, la visión sigue siendo de dos dimensiones, lo cual puede resultar en un significativo error de paralaje y la capacidad de resolución además no es siempre la mejor. Por último estamos de acuerdo con Admir Hadzic cuando dice “...la electroestimulación y la guía del ultrasonido son complementarias, no dos tecnologías que se excluyan mutuamente la una a la otra”.

CONTENIDO

1. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
DISPOSICIÓN Y RELACIÓN
NERVIOS COLATERALES DEL PLEXO BRAQUIAL
- Los nervios que se originan de las raíces
- Los nervios que se originan de los troncos
- Los nervios que se originan de los cordones
NERVIOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
- Nervio axilar o circunflejo (C5-C6)
- Nervio radial (C6-C7-C8-T1)
- Nervio musculocutáneo (C5-C6-C7)
- Nervio mediano (C6-C7-C8-T1)
- Nervio cubital (C8-T1)
- Nervio cutáneo medial del antebrazo (C8-T1)
CONTRIBUCIÓN DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES AL PLEXO BRAQUIAL
CONEXIONES CON EL SISTEMA SIMPÁTICO
2. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
REGIÓN SUPRACLAVICULAR
- Planos superficiales de la región supraclavicular
- Músculo esternocleidomastoideo
- El triángulo de los escalenos y su entorno
- Músculos escalenos
- Músculos del hombro
- Fascias cervicales
- Gale E. Thompson y Duane K. Rorie
3. ANATOMÍA DEL PLEXO CERVI

RAMAS SUPERFICIALES O CUTÁNEAS
- Nervio cutáneo o transversal del cuello
- Nervio auricular
- Nervio occipital menor
- Ramas supraclaviculares
- Rama supraacromial
NERVIO FRÉNICO
4. LÍNEA ANESTÉSICA DE GROSSI
LÍNEA ANESTÉSICA PARA EL MIEMBRO SUPERIOR
- Línea de anestesia y abordaje interescalénico
- Línea de anestesia y abordaje infraclavicular
5. LA NEUROESTIMULACIÓN Y LA IDENTIFICACIÓN TRANSCUTÁNEA DEL OBJETIVO
INTRODUCCIÓN
MANUAL DE NORMAS DE USO DEL ENS
- Prueba de Raj
ELECTRONEUROESTIMULACIÓN
- Reobase
- Cronaxia
VARIABILIDAD DE LA RESPUESTA DE LAS FIBRAS NERVIOSAS
- Características del estímulo eléctrico
ELECTROESTIMULADORES
- Reobase
- Frecuencia
- Intensidad del estímulo
- La ley de Coulomb y la ley de Ohm
- Variabilidad de la piel
- Distancia entre el electrodo y la aguja
- Complicaciones hipotéticas de electroestimulación
OTROS MÉTODOS PARA LA EJECUCIÓN DE BLOQUES NERVIOSO PERIFÉRICO
- Estimulación eléctrica percutánea
- Fundamentos científicos de la guía para la estimulación eléctrica percutánea
- Flujo de corriente (amperaje)
- Duración del impulso eléctrico
- Distancia de electrodo - nervio
- Impedancia eléctrica del tejido
- Frecuencia del impulso eléctrico
- Principios de PEG (Guía de electrodo percutáneo)

- Primeras experiencias clínicas con la técnica de PEG
- Anestesia loco-regional guiada por ultrasonido
- Tecnología de ejecución
6. TÉCNICAS SUPRACLAVICULAR DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
UN POCO DE HISTORIA
KULENKAMPFF
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
TÉCNICA DE LABAT
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
TÉCNICA DE BONICA Y MOORE
- La descripción de Bonica
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
- La descripción de Moore
TÉCNICA PERIVASCULAR SUBCLAVIA DE WINNIE Y COLLINS
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
TÉCNICA PERISUBCLAVICULAR DE WINNIE Y COLLINS
- Puntos de referencia
- Técnica
TÉCNICO DE MOORTHY
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
TÉCNICA PARAESCALÉNICA
ABORDAJE POSTERIOR
- Kappis
- Santoni
- Abordaje posterior según Pippa

- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
ABORDAJE ANTERIOR
- David L. Brown: Método de Plumb Bob
- Posición del paciente y puntos de referencia
- Técnica
- Complicaciones
EL ABORDAJE LATERAL (TÉCNICA PARAVERTEBRAL LATERAL)
- Técnica de Mulley
- Posición del paciente y puntos de referencia
- Técnica
- Técnica de Hilarowicz
- Técnica de Etienne
- Vía lateral paravertebral de Bonica
EL BLOQUE INTERESCALÉNICO DE WINNIE
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
- Complicaciones
TÉCNICA DE MEIER
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
TÉCNICA PARASCALENICA DE DALENS
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
EL BLOQUEO INTERESCALÉNICO MEDIO (TÉCNICA DE ALEMANNO)
- ¿Por qué una nueva técnica? - ¿Cómo funciona esta técnica?
- Evolución del bloqueo medio interescalénico
BLOQUEO INTERESCALÉNICO MEDIO
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
- lndicaciones

 Complicaciones
ESTUDIO ANATÓMICO
BLOQUEO ECOGUÍADO
EL BLOQUEO INTERESCALÉNICO MEDIO CONTINUO
- lndicaciones
- Posición del paciente
- Puntos de referencia
- Técnica
- Complicaciones
- Tunelización del catéter
- Técnica
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA TÉCNICA SUPRACLAVICULAR
- Conclusiones

7. BLOQUES SUPRACLAVICULARES ECOGUIADOS (INTERESCALÉNICO Y SUPRACLAVICULAR)
EXPLORACIÓN DE LA BASE ANATÓMICA
ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA REGIÓN SUPRACLAVICULAR
TÉCNICA DE BLOQUEO ECOGUIADO
EJECUCIÓN DEL BLOQUEO A NIVEL INTERESCALÉNICO
- Procedimiento en plano
- Procedimiento "fuera de plano"
- Procedimiento "en plano" por vía posterior
- Ejecución de los bloqueos en el nivel supraclavicular
- Abordaje en plano lateromedial
- Abordaje en plano de medial a lateral
ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES
8. COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA SUPRACLAVICULAR
BLOQUEO FALLIDO
NEUMOTÓRAX
LESIÓN NERVIOSA
BLOQUEO DEL NERVIO FRÉNICO
LESIONES VASCULARES
BLOQUEO ESPINAL ALTO
REACCIONES TÓXICAS
SÍNDROME DE BEZOLD-JARISH
SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER (Miosis – Ptosis - Enoftalmos)
BLOQUEO DEL NERVIO RECURRENTE
BRONCOESPASMO

9. EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA INFRACRAVICULAR
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA DE LA REGIÓN INFRACLAVICULAR
TECNOLOGÍA DE RAJ
ABORDAJE CORACOIDEOS
- Abordajes coracoideos modificados
ABORDAJE VERTICAL
ABORDAJE LATERAL
BLOQUEO INFRACLAVICULAR Y NEUROESTIMULACIÓN
- ¿Qué umbral de corriente?
- ¿Qué tipo de contracción?
- ¿Cuántas estimulaciones?
BLOQUEO INFRACLAVICULAR Y ULTRASONIDO
- ¿Cuántas inyecciones y en qué cordón?
- Otras técnicas propuestas
ULTRASONIDO VS. NEUROESTIMULACIÓN
COMPARACIÓN ENTRE ABORDAJES
- Infraclavicular vs anestesia general
- Infraclavicular vs bloqueo interescalénico
- Infraclavicular vs bloqueo supraclavicular
- Infraclavicular vs bloqueo axilar
- Infraclavicular vs bloqueo medio-humeral
ANESTÉSICOS LOCALES Y BLOQUEO INFRACLAVICULAR
¿Qué y en qué concentración?
¿Qué volumen?
COMPLICACIONES
- Neumotórax
- Síndrome de Bernard-Horner
- Disfunción ventilatoria
- Otras complicaciones
BLOQUEO INFRACLAVICULAR CONTINUO
- Infusión continúa ambulatoria
- Observaciones farmacológicas: volumen, concentración, dosis
- Complicaciones relacionadas con el catéter
10. BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VIA AXILAR
NOTA HISTÓRICA
INTRODUCCIÓN

INDlCACIONES
CONTRAINDICACIONES
COMPARACIÓN ENTRE ABORDAJES AL PLEXO BRAQUIAL
- Abordaje axilar vs supraclavicular
- Abordaje axilar vs. infraclavicular
- Abordaje axilar vs medio-húmero
TÉCNICAS DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VIA AXILAR
- Obtención de parestesias
- Pérdida de fuerza
- "Clic" de la fascia
- Punción transarterial
- La neuroestimulación
- La guía ecográfica
BLOQUEO CONTINUO
NOTAS DE TÉCNICAS PERSONALES
ENS
- Ultrasonido
COMPLICACIONES
- Punción de vaso
- Lesiones nerviosas
11. BLOQUEOS TRONCALES
RECUENTO ANATOMICO
TÉCNICAS DE BLOQUEO
- Bloqueo medio-humeral (ENS)
- Bloqueo medio-humeral (ECO)
- Bloqueos de la región del codo (ENS)
- Bloqueo del n. mediano
- Bloqueo del n. radial
- Bloqueo del n. cubital
BLOQUEOS DE LA REGIÓN DEL CODO (ECO)
- Bloqueo del n. mediano (ECO)
- Bloqueo del n. radial (ECO)
- Bloqueo del n. cubital (ECO)
- Bloqueo del n. cubital (cara palmar del antebrazo) (ECO)
BLOQUEOS DE LA REGIÓN DE LA MUÑECA (ENS)
- Bloqueo del n. mediana
- Bloqueo del n. cubital

- Bloqueo del n. radial
BLOQUEOS DE LA REGIÓN DE LA MUÑECA (ECO)
- Bloqueo del n. mediana
- Bloqueo del n. cubital
- Bloqueos de los dedos
12. ANESTESIA VENOSA RETRÓGRADA
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
VENTAJAS/DESVENTAJAS
TÉCNICA
MEDICAMENTOS
PROCEDIMIENTO
EFECTOS SECUNDARIOS
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
13. SEDACIÓN EN ANESTESIA LOCOREGIONAL
LA SEDACIÓN CON NEUROLEPTOANALGESIA
ORÍGENES: HENRÌ LABORIT
EL EXTRAÑO CASO DEL SÍNDROME DE QT LARGO
SEDACION POR VIA INHALATORIA CON N2O
LA SEDACIÓN CONSCIENTE DEL TERCER MILENIO
CONSIDERACIONES GENERALES
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
FORMA DE ADMINISTRACIÓN
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE SEDACIÓN
OTRA MONITORIZACIÓN
MEDICAMENTOS
- Propofol
- Benzodiazepinas
- Los agonistas α2
- Opioides
EVOLUCIÓN FUTURA: SEDACIÓN CONTROLADA POR EL PACIENTE Y MANTENIDA POR EL PACIENTE
14. ADYUVANTES PERINEURALES PARA LA ANALGESIA POSTOPERATORIA
FUNDAMENTO
CLONIDINA

- Mecanismo de acción
BUPRENORFINA
- Aplicación perineural
TRAMADOL
- Aplicación perineural

15. ANALGESIA POST-OPERATORIA
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR POST-OPERATORIO
MANEJO DEL DOLOR POST-OPERATORIO
ANALGESIA SISTÉMICA
- Analgésicos no opiáceos
- AINEs y coxibs
- Paracetamol
- Opioides
- Tramadol
- Codeína
- Morfina
- Fentanilo
- Sufentanilo
- Forma de administración – Analgesia controlada por el paciente
- Bombas elastoméricas
BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS CONTINUOS
- Infiltración subacromial o intraarticular
DÍA DE LA CIRUGÍA: ANALGESIA A DOMICILIO
16. BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO
ANATOMÍA DEL APARATO SIMPÁTICO CERVICAL
BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO POR VÍA ANTERIOR
(TÉCNICA DE DOS DEDOS)
- Posicionamiento al paciente
- Puntos de referencia
- Adyuvantes
BLOQUEO GUÍADO POR ULTRASONIDO
- Recuento anatómico
- Sonoanatomía
- Técnica de bloqueo guiado
- Complicaciones y efectos secundarios
- Epílogo